ご予約いただいた方へ・・・

インフルエンザ予防接種予診票をダウンロードしていただけます

予診票とご説明の2枚を印刷して必ずお読み下さい

クリニック受付でもお渡ししています。 武豊町に住民登録のある65歳以上の方はご使用できません。ご注意ください。

• ２０歳未満の方は保護者のご署名が必要です。
• 18歳未満の方は接種時に保護者がご同伴ください。
• ダウンロードされた問診票は、他の医療機関ではお使いいただけません。

※ 1歳未満のお子さまの接種はおこなっておりません、
 

下記クリックするとPDF形式にてすこやかクリニック予診票が表示されます。ご使用の端末操作方法に従って印刷してご利用ください。尚、印刷後は2ページともよくお読みいただいた上でご署名等お願い致します。
こちらをクリックsukoyaka_yoshinhyo.pdf